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「訪問看護」って?介護保険と医療保険のそれぞれが適用になる条件は?

 訪問看護には介護保険と医療保険のどちらかが適用されます。 利用者の年齢や状況によって適用される保険が異なるため、サービスの概要をしっかりと理解しておくことが大切です。

 訪問看護に携わる看護師であれば必須の知識といえるでしょう。 この記事では訪問看護サービスの概要や、介護保険と医療保険が適用される条件の違いについて説明します。



 

訪問看護とはどのようなものなの?

 はじめに、訪問看護とはどのようなものなのか、訪問看護サービスの概要と流れ、訪問回数などの看護体制について説明します。

 

1.サービスの概要

 訪問看護とは在宅医療の一つで、看護師などが利用者の家に訪問して、主治医の指示に従った看護をおこなうサービスです。 病気や障害を持った人が、病院ではなく住み慣れた自宅で暮らしながら、医療的なケアを受けることができます。

 もともとは在宅の寝たきり老人などに対してのサービスでしたが、現在ではすべての年齢の在宅療養者が利用できるようになりました。 末期がんなどの難病を持つ人が自宅で最期を迎えたいという希望を叶えたり、妊婦や乳児など病院に行けない人をサポートしたりする役割も担っています。

 訪問看護をおこなうのは主に看護師ですが、保険、医療、看護の知識や技術をもつ看護職(准看護師、保健師、助産師) または、リハビリテーションの専門職(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)が担当する場合もあります。

 利用者が生活する場所へ訪問し、主治医や薬剤師などと連携をとりながら、利用者の状況に合わせてさまざまな支援を実施します。

 具体例としては、健康状態のアセスメント(観察)、病状悪化の防止・回復、在宅でのリハビリテーション、 心理面のサポート、介護をおこなう家族への助言、日常生活の支援などがあげられます。

 さらに、医療的なケアが必要な場合には、主治医との連携を強化して、医療処置や医療機器の管理や指導もおこないます。

 訪問看護は病気や障害を持っている在宅療養者すべてが受けることができますが、 年齢や状況により介護保険または医療保険のどちらかが適用されます。

 訪問看護に携わる看護師は介護保険と医療保険の両方の視点をもち、状況に合った判断ができるようにしなければなりません。

 

2.サービスの流れ

 介護保険と医療保険によってサービス開始までの流れが異なります。 介護保険を利用する場合は、事前に申請手続きを行い要介護(要支援)認定を受けておく必要があります。

 要介護認定には通常1カ月ほどかかるので早めに申請しておいたほうが良いでしょう。 要介護認定を受けた後は担当になったケアマネージャー(介護支援専門員)に相談して、訪問看護の手続きを進めていきます。 ケアマネージャーはケアプラン(介護サービスの利用計画)を作成して、訪問看護ステーションと連絡をとりサービスが始まります。

 医療保険を利用する場合は、主治医(かかりつけの医者)か、近くの訪問看護ステーションへ直接相談することがスタートとなります。 主治医と訪問看護ステーションの間で連絡がとられ、主治医から訪問看護指示書が発行されると実際に訪問看護のサービスが始まります。

 なお、介護保険、医療保険いずれの場合も、主治医の訪問看護指示書が必要となります。 訪問看護をおこなう看護師などは、ケアマネージャーや主治医と連携し、利用者それぞれに合ったサービスを提供します。

 在宅ケアをサポートする機関(病院、市町村など)とも連絡を取りながら、看護師だけでなく、 リハビリテーションの専門職である理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などとともにサービスを提供することもあります。

 

3.訪問回数

 病院に入院していれば毎日、ほぼ24時間看護を受けることができますが、訪問看護の場合はどのような看護体制になるのでしょうか。

 訪問看護の訪問回数や訪問時間は介護保険と医療保険で異なっています。 介護保険の場合は、ケアマネージャー(介護支援専門員)が作成したケアプラン(介護サービスの利用計画)によって訪問回数や訪問時間が決まります。

 訪問回数の制限はありませんが、1回のサービス提供時間(訪問時間)は、20分未満、30分未満、30分~1時間未満、1時間~1時間30分未満の4つの区分になっています。 利用者の状況や要望によっては毎日訪問することも可能です。

 医療保険の場合は週3日までが基本です。 1回のサービス提供時間は30分~1時間30分程度です。病状により主治医が頻繁に訪問看護のサービスが必要であると判断した場合は、特例として週4日以上訪問することもできます。

 また、病状悪化に伴い医師から特別訪問看護指示書が交付されると、月に1回だけ最長14日の連続訪問が可能になります。 気管切開で気管カニューレを使用している人や、真皮を超える床ずれのある人は月に2回まで、つまり最長28日の連続訪問看護を利用することができます。

 

訪問看護における医療保険と介護保険の使い分け

 訪問看護は病気や障害を持ったすべての在宅療養者が利用することができます。 しかし、病状や年齢によってどちらを利用できるのかが異なってきます。

 ここでは、訪問看護における医療保険と介護保険の使い分けについて説明します。

 

1.基本的な考え方

 まずは、医療保険と介護保険の違いを簡単に説明しておきます。 医療保険は年齢を問わずに、病気やけがなどの医療全般に広く利用することができます。

 病院や治療にかかった費用の一部を負担してくれるもので、国民健康保険などの公的医療保険に加入していれば誰でも受けられる保険制度です。 自己負担の割合は年齢などにより1割~3割負担となります。

 介護保険は高齢化や核家族化による介護の負担を軽減するための保険です。 40歳から健康保険料と一緒に介護保険料の徴収が始まり、保険の対象者は40歳以上となります。

 介護保険を利用するためには、申請手続きをおこない、要介護(要支援)認定を受ける必要があります。 介護保険の自己負担は原則1割なので、年齢によっては医療保険よりも自己負担額が少なく済むというメリットがあります。

 訪問介護を受ける場合は、医療保険では年齢に関係なく誰でも訪問看護を利用できます。 健康保険証を提示するだけで事前の認定などを受ける必要もありません。

 一方、介護保険を利用できるのは介護保険の要介護認定を受けている人のみです。 したがって、要介護認定を受けている人は介護保険からの給付が優先され、要介護認定を受けていない人は医療保険の給付を利用するのが基本と考えれば良いでしょう。

 ただし、介護保険が利用できる場合でも、条件を満たしていれば医療保険が適用になるケースもあります。 また、介護保険で訪問介護を利用している途中で利用者の体調に変化があれば、医療保険へ切り替わることもあります。

 

2.介護保険から医療保険へ変更になるケース

 介護保険から医療保険へ変更になるケースを説明します。 介護保険の要介護認定を受けた人は、介護保険からの給付を受けることができますが、厚生労働大臣が認める以下の病にかかった場合は、自動的に介護保険から医療保険へ変更になります。

 ・厚生労働大臣が定める疾病(例)

  • 多発性硬化症
  • 重症筋無力症
  • スモン
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 脊髄小脳変性症
  • ハンチントン病
  • 進行性キンジストロフィー症
  • パーキンソン病関連疾患
  • 多系統萎縮
  • プリオン病
  • 亜急性硬化性全脳炎
  • 後天性免疫不全症候群
  • 頚髄損傷

 その他に、以下のような状態になった人も医療的な処置などが必要となるために、適用保険が医療保険へと変更になります。

  • 人工呼吸器が必要な状態になった場合
  • 悪性腫瘍の終末期(末期がん)になった場合
  • 深い床ずれになり、毎日の処置が必要になった場合
  • 病状の悪化により悪性腫瘍の終末期になった場合
  • 主治医によって特別訪問看護指示書が作成された場合

 

訪問看護を受けられる条件

 訪問看護を受けられる条件を介護保険と医療保険に分けて説明します。

 

1.介護保険

 介護保険は誰でも利用できるわけではなく、介護保険に加入していることが前提です。 介護保険への加入は40歳からなので40歳以上の人が対象となります。

 また、介護サービスを受けるには要介護(要支援)認定が必要なので、市区町村へ要介護(要支援)認定の申請をおこない審査を受けます。 審査の結果、介護または支援が必要と認められた場合に、要介護度が決定されて介護サービスを利用できるようになります。 要介護認定の条件は年齢によって以下のように規定されています。

・要介護認定を受けられる条件(40歳以上65歳未満の人)

 40歳以上65歳未満の人は政令で定められている、老化が原因とされる特定疾病(がん(末期)、関節リウマチ、筋委縮性側索硬化症、後縦靭帯骨化症、骨折を伴う骨粗しょう症、初老期における認知症、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、など)により介護や支援が必要になった場合にのみ要介護と認められます。交通事故などの後遺症で介護が必要になった場合は対象とはなりません。

・要介護認定を受けられる条件(65歳以上の人)

 65歳以上の人は介護や生活のための支援が必要になったとき、原因を問わず要介護と認められます。

 審査の結果、要介護認定を受けられず「自立」と判断された場合は、介護保険の適用は受けられません。この場合は医療保険を利用することになります。

 

2.医療保険

 医療保険を利用するには医療保険に加入している必要がありますが、 日本では国民皆保険が原則となっているので誰でも利用できる制度です。

 医療保険に未加入の場合は加入することが前提となります。 介護保険を利用できる場合は介護保険が優先されるので、介護保険の対象とならない人が医療保険を利用することになります。

 したがって、医療保険で訪問看護を受けられる条件は以下の通りです。

  • 40歳未満の医療保険加入者およびその家族
  • 40歳以上65歳未満で、介護保険の認定を受けていない人
  • 65歳以上で介護保険の認定を受けられない場合(医療保険で訪問看護を受けることが可能)
  • 介護保険の認定を受けられる状態だが、厚生労働大臣が認める病や末期がんなどの症状がある人(要介護認定を受けていても、介護保険ではなく医療保険が適用されるケース)

 

訪問看護を実施している機関

 訪問看護を実施する主な機関は訪問看護ステーションになりますが、ほかにも訪問介護を実施している機関があります。ここでは、それぞれの機関の特徴やサービスについて説明します。

 

1.訪問看護ステーション

 訪問看護ステーションは、介護保険法に基づいて運営されている事業所です。

 都道府県知事または、政令指定都市・中核市市長の指定を受けて、保健師または看護師が管理をおこなっています。

 訪問看護従事者として、看護師、准看護師、保健師、助産師などがサービスを提供し、 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士によるリハビリテーションを実施しているところもあります。

 訪問看護サービスの内容は利用者の主治医から交付される訪問看護指示書や、ケアマネージャーから提出されたケアプランに沿って、訪問看護計画を作成しサービスを行います。

 また、訪問看護ステーションは主治医の所属機関を問わずに訪問看護サービスを提供する独立した事業所です。 全国に約1万400カ所(2018年4月1日現在)ほども開設されています。

 所在地は市役所、区役所の介護保険を扱う部署や、インターネットで公開されているので利用しやすくなっています。

 保険医療機関ではありませんが、基本的に保険(介護保険、医療保険)や公費が適用されるので費用面でも安心して利用することができます。 ただし、保険適用外のオプションサービスを一部取り入れている訪問看護ステーションもありますので、オプションサービスを利用する場合には注意が必要です。

 

2.保険医療機関

 病院や診療所などの医療機関の中には、訪問看護サービスを提供する部門を設けているところがあります。 そのような保険医療機関は「介護保険法のみなし指定訪問看護事業所」として扱われます。

 訪問看護ステーションと同じサービスを提供しており、介護保険や医療保険による訪問看護が可能です。 その医療機関の医師が主治医となるため、訪問看護指示書の交付は必要ありません。診療録に訪問看護の指示が記載されます。

 また精神科のある保険医療機関では精神科の訪問看護や指導をおこなっているところもあります。

 

3.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは、介護保険制度における地域密着型のサービスのひとつです。

 定期巡回の訪問介護と訪問看護が一体的に、または密接に連携して24時間体制でサービスを提供しています。 1つの事業所で訪問介護と訪問看護の両方のサービスを提供する「一体型」と、訪問介護と訪問看護を別々の事業所が連携してサービスをおこなう「連携型」があります。

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護には、以下の3つのサービスがあります。

  • 定期巡回サービス
    • 1日に複数回、定期的にスタッフが訪問してサービスを提供します。
  • 随時対応、随時訪問サービス
    • 利用者や家族の連絡を受けてオペレーターが随時対応したり、必要に応じてスタッフが随時訪問しりするサービスです。
  • 訪問看護サービス
    • 利用者の状態に応じて看護師が訪問し医療ケアを行います。

 常勤看護師1名を含む2.5人以上の看護職員が勤務している場合に「みなし指定訪問看護事業所」として扱われ、医療保険の適用による訪問看護も可能です。

 

4.看護小規模多機能型居宅介護

 看護小規模多機能型居宅介護とは、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と同じく、介護保険制度における地域密着型サービスです。

 介護を必要とする人に訪問介護、訪問看護、通所介護、宿泊サービスを複合したサービスを提供しています。 自宅から施設へ通うデイサービスが中心となりますが、短期間の宿泊サービス、必要に応じてスタッフが自宅に訪問する訪問介護サービスや、訪問看護サービスもおこなっています。

利用者一人ひとりのニーズに合わせた、きめ細やかなサービスを提供するために、ひとつの事業所で登録できる人数は29名までと決められています。 さらに、1日に利用できるサービスの人数も次のように規定されています。

  • 通いサービス:1日15~18名
  • 宿泊サービス:1日9名
  • 訪問介護:定員なし
  • 訪問看護:定員なし

 常勤看護師1名を含む2.5人以上の看護職員が勤務していれば「みなし指定訪問看護事業所」であり、医療保険による訪問看護の提供もできます。"

 

5.民間企業

 民間企業の中にも訪問看護サービスを実施しているところがあります。

 訪問看護ステーションや保険医療機関がおこなう訪問看護と同様なサービスを提供しています。 医療保険や介護保険などの適用外となりますが、その分、保険の適用内では対応が難しいきめ細やかなサービスが受けられる可能性があります。

 オリジナルサービスやメニューが豊富なのが特徴的で、遠距離の外出支援、長時間の滞在、医療機関へ受診する際の同行などのサポートが用意されています。

 

訪問看護を受けたい場合の相談先

 訪問看護を受けたい場合の相談先は介護保険と医療保険で異なります。

 介護保険を利用する場合、要介護(要支援)認定を受けていれば、担当になったケアマネジャー(介護支援専門員)に相談します。 ケアマネージャーは利用者の状態や要望を尊重しながら、具体的な計画を立てて、訪問看護サービスを導入していきます。

 要介護認定を受けていない人は、近くの地域包括支援センターの窓口へ相談して要介護認定を受けましょう

 地域包括支援センターは地域住民の保険、医療、介護などを総合的に支援する機関で各市町村に設置され、 介護保険の相談も受け付けています。

 その他には、市区町村役所の介護保険窓口、保健所や保険センターの保健師、 病院の医療相談室、地域の社会福祉協議会や民生委員、民間の訪問介護サービス会社などに相談することもできます。

 医療保険を利用する場合は、主治医か近くの訪問看護ステーションに相談します。 主治医に相談すれば、訪問看護を実施するための指示を出してもらえます。

 訪問看護ステーションに相談した場合も、主治医と連絡をとってサービス提供の準備が進められることになります。

 どちらを利用したらいいかわからない場合も、主治医か訪問看護ステーションが相談先となります。 介護保険を利用するにしても、医療保険を利用するにしても、主治医の訪問看護支持書が必要になり、主治医と連携をとることが必須だからです。

 主治医がいない人は訪問看護ステーションが相談先となり、指定された医師の診察を受けることになります。

 

訪問看護にかかる費用の目安

 訪問看護にかかる費用は、訪問看護サービスを提供する機関、利用する保険(介護保険、医療保険)、サービス内容によって変わってきます。

 ここでは、訪問看護サービスの代表的な機関である訪問看護ステーションを利用する場合にかかる費用の目安(自己負担の割合)について説明します。

 介護保険の場合、基本は月額の1割が自己負担ですが、所得によって2~3割となることもあります。 ただし、要介護度(要介護1~5、要支援1~2)によって、介護保険で負担できる限度額が変わってきます。

 月の限度額を超える分については自己負担となります。

 医療保険を利用する場合は、年齢と所得によって以下のように1割~3割の自己負担になります。

  • 75歳以上:月額の1割。一定以上の所得がある場合は3割
  • 70~74歳:月額の2割。一定以上の所得がある場合は3割
  • 義務教育就学後~70歳:月額の3割
  • 義務教育就学前:月額の2割

 交通費は実費分の負担が必要です。

 他の公的な訪問看護機関のサービスを利用する場合も、費用の負担割合は訪問看護ステーションと同様です。 しかし、民間の訪問看護サービスを利用する場合は、介護保険や医療保険の対象外となるため全額が自己負担となってしまいます。

 

訪問看護における介護保険と医療保険の違いを理解しよう

 訪問看護は看護師が主体となってサービスを提供していきます。 業務は幅広く責任もありますが、その分やりがいを感じる看護師も多くいます。

 訪問看護に携わるためには介護保険と医療保険の違いを理解しておくことが大切です。 介護保険と医療保険では適用条件が異なり、なかには保険が適用できないケースやサービスもあります。

 訪問看護のサービスの内容や保険が適用される条件をしっかりと押さえておきましょう。

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